Basic HTML Version
H
ikayeyi Sidney Dekker, ‘Just
Culture’ adlı kitabında anlatır:
Keith
Ramstead,
Yeni
Zelanda’ya yerleşmiş İngiliz
kalp ve göğüs cerrahıdır. Yeni Zelanda'da
kalp cerrahı olarak çalışırken ameliyat
ettiği hastalardan üçü ameliyat esnasında
veya hemen sonrasında ölür. Ramstead
yargılanmaya başlanır. Olaydan bir süre önce
meslektaşlarından bir başka doktor yazdığı
bir raporda Ramstead’in ameliyatlarını
incelediğini ve 7 ameliyatta ciddi hata-
lar yaptığını tesbit ettiğini belirtmiştir. Bu
rapor da mahkemeye gider. Bunun üzerine
cerrah Ramstead, bu kez cinayet suçuyla
yargılanmaya başlanır.
Bu olayı incelediğimizde Ramstead’in
çalışma ortamının “suçlama kültürü” ile
beslenen bir ortam olmayıp, “insaf kül-
türü” diye Türkçeye çevirebileceğimiz “Just
Culture” ortamı olması halinde aslında bu 3
cinayetin işlenmesinin önlenmiş olabileceği
sonucuna varabiliriz. Şöyle ki:
R
amstead, 7 ameliyatında ciddi
hatalar yapmıştır. Bu hataları bir
meslektaşı fark ettiği için bilebili-
yoruz. Ama meslektaşlarının fark
etmediği pek çok başka hatalar da yapmış
olmalıdır. Peki Ramstead bu hatalarından
hiç kimseye bahsetmiş midir?
Eğer Ramstead bu hatalarından çevresin-
deki meslektaşlarına bahsetmiş olsaydı
acaba ortak destek ve çözüm anlayışıyla 3
cinayetin işlenmesi önlenebilir miydi? Veya;
başkaları bu hataların yapılabileceğpini
görüp ona göre daha dikkatli olabilirler, ken-
dilerini düzeltebilirler mi Günümüzde yeni
yaygınlaşmaya başlayan “İnsaf Kültürü”
(Just Culture) bu sorunun cevabını “evet,
önlenebilirdi” şeklinde veriyor.
İnsaf kültürü; aslında suç işleyenleri
cezadan kurtarmayı veya suça cezai
muafiyet sağlamayı değil; insanların suça
giden yolda yaptıkları ilk hataları anlat-
maktan korkmamalarını sağlayan bir çevre
oluşturup, bu yolla nihai kazaya neden olacak
davranışların engellenmesini amaçlıyor.
Son yıllarda kazaları önlemeye yönelik
olarak yapılan çalışmalarda suçlama kül-
türü de sorgulanmaktadır. Sorgulamada;
temel amaç olarak yukarıda anlattığımız
kaza sonrası işlemlerin daha sonraki
kazaları engellemek adına ne derece başarılı
olduğu irdelenmektedir. Bunu yaparken de
kaza piramidi ana öğelerden birisi olarak
kullanılmaktadır.
Yazının girişinde anlattığımız Cerrah
Keith Ramstead olayında olduğu gibi,
kazalar aslında pek çok emniyetsiz işlem,
yakın kaza riski, kazaya yakın durum gibi
safhaların sonunda ortaya çıkmaktadırlar.
Ancak bizler suçlama kültürü içerisinde
kazaya yakın durumların rapor edilme-
sini bildirilmesini teşvik eden bir ortam
yaratamadığımızdan aslında kazanın geli-
yorum dediği bu safhaları bilmemekte ve
değerlendirememekteyiz. Burada sorulması
gereken kritik soru şudur: Kazaların önlen-
mesinde önemli bir etken olarak ortaya
çıkan emniyetsiz eylemlerin ve kazaya yakın
durumların raporlanması ve bunların incele-
nerek daha sonra olması olası kazaların
önlenmesi adına, insan faktörüne nasıl bir
ortam yaratmalıyız? Nasıl bir çalışma ortamı
yaratmalıyız ki, bireysel hatalar rapor edile-
bilsin ve bu hatalar üzerine gerekli yorum-
lar yapılarak daha sonra bunlardan dolayı
oluşacak kazalar önlenebilsin?
Günümüzde bu konularla ilgilenenler
arasında artık suçlama kültürü ile bunun
başarılamayacağı konusunda tam bir görüş
birliği vardır. Havacılık sektörü suçla-
ma kültüründen insaf kültürüne geçmiş
bulunmaktadır. Özellikle 1977 yılında
Tenerife havaalanında 2 jumbo jetin pistte
çarpışarak 583 yolcunun yaşamını yitirm-
esi sonrası havacılık sektörü bu kültür
değişimini başlatmış ve bugün pek çok
havayolunda artık suçlama kültüründen
vazgeçilmiştir.
Günümüzde denizcilik sektöründe de
yavaş yavaş suçlama kültürünün yerini insaf
kültürünün alması yönünde gelişmiş ülkel-
erde ilk adımlar atılmış ve doğal olarak
zaman alacak bu süreç başlatılmıştır.
İ
nsaf kültürü, suçun affedilmesi demek
değildir. “İnsaf kültürü” adı üzerinde
olduğu gibi meslek adamına yargısız
infaz yapılmasını önleyici bir çalışma
ortamı yaratılmasını sağlamayı amaçlar.
Çünkü; hem meslek adamından en iyi pro-
fesyonel verim alınması ancak bu şekilde
mümkün olur; hem de kazaları önlemenin en
etkin yöntemi olan “kazaya yakın durumların
raporlanması ve değerlendirilmesi”
ancak insaf kültürünün yaygınlaşmasıyla
gerçekleşir. Bu kazaya yakın durumu rapor
edersem ne olur? Acaba, beni yetersiz görür-
ler mi? Çalışma arkadaşlarım nasıl karşılar?
Bu düşüncelerin hüküm sürdüğü bir kül-
türde kazaya yakın durum raporu beklemek
aşırı iyimserlik olur.
"İnsaf kültürü" bu bakımdan denizcilik
sektöründe mutlaka yeşertilmesi ve büyüt-
ülmesi gereken bir kavramı anlatmaktadır.
Özellikle çok sayıda kişinin can, mal ve
çevre güvenliğinden sorumlu olabilecek
meslekleri yapan kaptan veya kılavuz kap-
tan gibi meslek adamlarının emniyet kül-
türünün en modern aşaması olan “insaf
kültürü” ile yoğrulmuş çevrede meslekleri-
ni yapmaları; kazaya yakın durumların
daha fazla rapor edilmesi, psikolojik açıdan
daha rahat bir çalışma ortamı sağlanması ve
bunun sonucunda risklerin en aza indirilmesi
ve dolayısıyla kazaların azaltılması şeklinde
bize geri dönecektir.
n
Article
14
June 2013
“Suçlama Kültürü”nden,
“İnsaf Kültürü”ne...
Cahit İstikbal